PŘIHLÁŠKA – NEMOCNÍ

LURDY   2019

Jméno a příjmení: 

Datum narození:  

Bydliště:                                                         Email:   

Číslo OP/pasu:                 	                   Platnost OP/pasu do:   

Telefonické spojení pevná linka:                       	             mobil:

Kolikrát jste se už zúčastnili naší řádové pouti do Lurd?

Kontakt na rodinného příslušníka:
Jméno a příjmení:
Telefonické spojení pevná linka:	                     mobil:  

Stupeň postižení:
TP	□			ZTP	□			ZTP-P		□
□		vozík mechanický	(Vozík elektrický z přepravních důvodu NELZE)
□		vozík a chůze s dopomocí	……………………………………………………………………………
□		francouzské hole	………………………………………………………………………………………
□		jiné ( prosím vypište )	……………………………………………………………………………

Diagnózy ( prosím vypište ):

a požádejte Vašeho lékaře o lékařskou zprávu, kterou přiložte.

Ošetřovatelské nároky ( prosím vypište ): 

Samoobslužnost při osobní hygieně:
□		plně soběstačný/á	………………………………………………………………………………………
□		s dopomocí	…………………………………………………………………………………………………
□		plně odkázán/a na pomoc druhé osoby	……………………………………………………
□		jiné – pleny, permanent. cévka (vypiště prosím)…………………………………………

Dieta:			ano	□						ne	□
□		diabetická	………………………………………………………………………………………………….
□		jaterní	………………………………………………………………………………………………………………
□		neslaná	…………………………………………………………………………………………………
□		jiné ( prosím vypište )	……………………………………………………………………………

Užívané léky, včetně dávkování – veškeré lékové formy (prosím vypište):

Zdravotnické pomůcky (kompenzační – chodítko, pleny, vložné pleny, podložky, bažant, mísa, hole…), které potřebujete, včetně množství na 1 den - VYPIŠTE :

Alergie:		ano	□						ne	□
Druh:

Výška:						Váha:

Kontakt na praktického lékaře:
Jméno a příjmení:
Adresa: 
Telefonické spojení pevná linka:		            mobil:

Jiná sdělení:……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Přiložte lékařskou zprávu a vyplněný dotazník odešlete na adresu:
lurdy@lurdy.eu  

nebo poštou na adresu : 
Ing. Tomáš Czernin – LURDY 2019
Dymokury 1
289 01 DYMOKURY

Rádi Vám samozřejmě zodpovíme jakékoliv dotazy!
Obraťte se na nás: 
          e-mailem: lurdy@lurdy.eu  
    nebo telefonicky na č. 607 868 355

Důrazně Vás však prosíme, nevolejte do kanceláře Maltézské pomoci, o.p.s. ani do kanceláře Českého velkopřevorství Řádu maltézských rytířů!

PROHLÁŠENÍ:
Podáním přihlášky prohlašuji, že jsem si vědom(a), že nepravdivě nebo neúplně uvedené údaje o mém zdravotním stavu mohou být příčinou komplikací nebo ohrožení života a beru na sebe za tuto skutečnost plnou odpovědnost.

POZNÁMKA: Přihlášením se na pouť do Lourdes souhlasím s tím, že Řád maltézských rytířů, prostřednictvím Nadačního fondu Lourdes, za účelem pořádání pouti do Lourdes, zpracoval mé osobní údaje obsažené v této přihlášce a veškeré údaje o mém zdravotním stavu a zdravotní péči, která mi byla poskytnuta za účelem pořádáni pouti do Lourdes. Beru na vědomí, že po uplynutí této doby mohou být moje osobní údaje zpracovávány pouze pro účely statistické a pro účely archivnictví. Beru na vědomí, že zpracování mých osobních dat probíhá v souladu s pravidly GDPR.